关于医疗损害责任纠纷处理相关的普法文章和专业书籍可谓汗牛充栋，但系统讲基础通识的较为鲜见。从日常实践和个人办案经验来看，很多案例或损失的发生在于医患一方或双方缺乏较为基础的诊疗相关法律通识。正所谓“基础不牢，地动山摇”，无论是医疗合规、患者维权还是司法裁判，都不会脱离这些通识。但偏偏这些通识又非医学院不教、自学不易、散见于各专业资料中。本文力求系统梳理、通俗表达，以期抛砖引玉便利医患双方公益社会。

医疗纠纷会在司法维权路径上发生合同纠纷与侵权纠纷的竞合，与此相对应的民事诉讼案由分别是医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷，由于按侵权处理通常对患方索赔比较有利，一般从侵权角度索赔。基于此，本文主要从侵权法角度进行论述。

一、患方维权的事实基础：使人负责损害赔偿的，不是因为有损害，而是因为有过失

医疗纠纷之所以发生是因为发生了患方不愿接受、要求医方承担责任的医疗损害后果。而向医方索赔，必须符合同时满足侵权行为、损害后果、侵权行为与损害后果存在因果关系和医方存在过错四个条件。

从便于患方维权决策出发，本文绘制了医疗损害事由图。如图所示，从导致医疗损害的事由可能有医疗过错、患者原发疾病转归、并发症、限于当时医疗水平难以治疗、紧急避险、第三人侵害、患者或其近亲属不配合治疗甚至患者自杀等多种因素。除医疗过错外，其他事由可以作为医方免责或减轻责任的抗辩事由。

（一）医疗事故与医疗纠纷

根据《医疗事故处理条例》第2条规定，“医疗事故”是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”

“医疗纠纷”是指医患双方对不良医疗后果及其产生原因认识不一致而产生的纠纷，常以人身损害赔偿为主要诉求。

（二）医疗差错

指尚不构成医疗事故的诊疗护理过失使得病人病情加重，收到死亡、残疾、功能障碍以外的一般损伤和痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担。

（三）并发症与后遗症

《韦氏医学词典》中，“并发症”是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的，由原发疾病或情况或其他独立原因导致的继发疾病或情况。后遗症是指疾病好转或治愈遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。并发症和后遗症均被视为可宽容的危险，医方有在现有医疗水平下尽到合理的预防和治疗等注意义务后无需为此负责任。

（四）“当时的医疗水平”

确定《民法典》第1221条规定的“当时的医疗水平”要采用“国家标准 差别标准”。“国家标准”是指根据相关法律法规规定，医疗机构必须具备全国同类别同等级医疗机构医疗水平；“差别标准”是指应以同地区或类似地区(指发展水平大致相当，环境、习俗相似的地区)的同类别同等级医疗机构同职称医务人员的技术知识水平、医疗经验为准。

（五）医疗误会

即指患方限于医疗专业知识，误认为医方诊疗行为存在不当或者造成不必要的损害。

本文以常见的医方“超说明书用药”现象为例。并非必然是医方过失行为，反而可能是医方基于医疗经验的一种约定俗成的诊疗方案。在法医鉴定中，有学术成果列出两种评级标准可用于对此进行评价：

1.[1]区分国外说明书批准用法——国际指南用法——国内指南用法——专家共识（包括诊疗常规、专著）——其他循证支持用法（包括文献报道等）5个等级来递进评价，其中符合前4级标准可以认定属于“合理用药行为”，同时考量医方告知情况。

2.利用下表[2]的前3级标准也可以认定属于“合理用药行为”。

（六）医疗注意义务和医疗过失认定标准

医疗注意义务可以区分为两种：一种是一般注意义务，即“按章操作”义务，医疗行为要符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范等相关规定；另一种是特殊注意义务，即“具体病例具体分析”基础上的注意义务，主要包括个案中的说明义务、转诊义务、问诊义务和患者特异体质等充分注意义务。

本文认为，医疗过失认定标准应以医疗行业特殊性为前提，结合临床医疗实践水准、医者适当的裁量权空间以及影响医疗水准的地域因素、紧急因素、特定因素等加以确定。

决定医疗水准的因素包括学术界的不断探索、医疗实践经验的积累以及医疗技术、医械、医疗设施改善等。

（七）专家意见在司法中的

由于医疗专业门槛较高，患方一般比较倾向于耗费成本收集相关专家意见或自行委托鉴定来抗衡医方专业优势，也比较希望有利于己方的专家意见能够得到法庭。这个问题涉及“普通知识规则”：如果专家意见能够给法庭提供其知识或经验范围以外的循证医学知识的话，就可能被。如果法庭无需别人帮助就能对某些事实做出准确判断，法庭就不需要这方面的专家意见。

二、医方预防纠纷的护城河：纠纷可能出在哪里，就在哪里加强合规和风控

鉴于医疗方面的法律法规、诊疗规范体系过于繁杂，想绘制一张涵盖医疗合规的法律地图是徒劳的，但可视化描绘医方合规和风控要点并非是不可能的。

（一）从医方风控角度的医疗过失分类：粗线条的风险清单

实践中，医疗纠纷原因可以分为治疗、手术、检查、诊断、麻醉、告知、药物、文书等8类，有学术成果[3]从医方风控角度对医疗过失进行了分类，本文整理如下图。

（二）医疗执业活动标准体系

医疗合规的“规”指相关法律法规、部门规章、其他规范性文件和具体的诊疗规范等。所谓“诊疗规范”主要包括医疗质量安全核心制度、药典、临床诊疗指南、技术操作规范、教科书、临床路径、行业标准、药品说明书和专家共识等。医疗合规工作需要综合上述合规要求，根据医疗机构具体情况梳理制订出本机构的、便于医疗人员理解适用的合规法律手册——执业活动标准体系。王旭[4]从医疗损害鉴定角度构想了下图医疗执业活动标准体系，一些行业自律机构也发布了相关成果，比如江苏省卫生法学会出台了《医院合规管理指南》（2023）、北京卫生法学会医疗机构合规与法务管理专委会在2024年12月年会上分享了医疗机构合规建设指南专家共识。本文认为可以以此为框架对医方合规风控法规进行系统梳理：

（三）医疗机构医疗损害风险管理组织与管理：纵向到底横向到边责任到人

医疗损害风险可能来源于地区医疗资源和能力的分布不均，医务人员专业水平、责任心、职业道德水平参差不齐，患者特异体质，当时医疗知识和技术的局限性、医疗意外、医疗机制不健全等多种途径。对于长期面对医患纠纷预防与应对任务的医疗机构来说，医疗损害风险管理并非新鲜事物且经多年发展已较为完善，无须赘述。从监管角度，个人认为，我国医疗机构的医疗损害风险的合规行政监管主要是通过医院等级评审和事故/纠纷处理两个抓手来发挥作用的。如图所示，本文以三级综合医院妇产科为例简要勾勒了医疗损害风险管理的组织与管理框架，以供参考。

（四）医疗质量安全核心制度：医方不可触碰的高压线

《医疗质量管理办法》第47条规定了18项医疗质量安全核心制度，国家卫健委2018年对此梳理了《医疗质量安全制度》并组织编写了《<医疗质量安全核心制度>要点释义》（2023年已更新至第二版）。对此，相关普法成果和讲座已讲述较为充分，在此不予赘述。本文仅重点强调以下几点：

1诊的首诊负责制

一是，急诊的首位接诊医师即为首诊医师，不受是否挂号、挂号错误、借用他人信息挂号等因素影响，直至患者一次就诊过程结束或由其他医师接诊。当患者接受各种诊疗措施时，由该阶段诊疗手段实施者承担首诊职责，这个“实施者”指所有相关医务人员，不限于医师。

二是，根据《急诊科建设与管理指南（试行）》第23条规定，对危重急诊患者需按照“先及时救治，后补交费用”原则，确保急诊救治及时有效。同时，根据原国家卫计委办公厅《关于做好疾病应急救助有关工作的通知》（国卫发明电〔2024〕34号）要求，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治无法查明身份或身份不明确无力缴费的需紧急救治患者。

关于诊疗付费问题，除建档立卡贫困人口“先诊疗后付费”、农村贫困患者在本地区住院治疗期间不用预交费用等相关脱贫政策外，国家卫健委决定，自2025年3月起，全国公立医疗机构取消门诊预交金、将住院预交金降至同病种医保患者个人自付的平均水平。

三是涉及多科室的危重患者抢救，在未明确主管科室前，首诊科室外的其他科室也必须执行危重患者抢救制度，不得推诿或擅自离开。

2.关于住院患者请假回家的处理

建议实行“口头询问——制作送达《劝阻外出告知书》——患者擅自外出后进行通话联络劝返/患者经批准外出定时联络了解病情并监督按时返院”的处理程序，告知患者私自出院对病情发展、疗效巩固的影响以及可能发生的意外情况。

3.科室人力不足时的三级查房

根据《释义》，如接诊科室或部门人力资源无法满足对每位住院患者进行三级查房，医疗机构可实行大外科、大内科等管理体制，采用专业类别相同或相近科室/部门合并运行三级查房制度。鼓励医联体内的上级医疗机构定期查房，与社区医院医师共同构成三级查房机制。如果仍不能满足三级查房制度要求，医疗机构应停止提供住院诊疗服务。

4.院外会诊与空降医疗要以依法履行程序

考虑到我国医疗资源配置分布的不均衡，医疗专家院外会诊甚至空降医疗“走穴”具有合理性，但为保证合法应当办理多点执业注册或者按照《医师外出会诊管理暂行规定》要求办理会诊手续。

5.无法联系到患者及其近亲属时的门诊、急诊危急值报告。

根据《释义》说明，遇有此种情形，应及时向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报备，相关工作人员应积极协助寻找患者，做好相应记录。本文建议必要时也可拨打110报警电话。

危急值检查/检验报告报出前，相关部门应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况、不具备双人签对条件时，可单人双次核对。

6危重患者抢救记录

急危重患者抢救记录应在抢救完成后6小时内记入病历、以分钟为单位记录，采用12小时制计时而非24小时制。

7.护理分级规则

根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定，确定特级护理无需考虑患者自理能力，建议可以根据患者Barthel指数评定量表总分确定患者自理能力等级进而对患者护理进行一至三级定级。护理等级的定级应当根据患者病情和自理能力变化进行动态调整。

8.限制类技术手术按四级手术管理

目前，国家卫健委并未出台统一的手术分级管理目录。根据《医疗机构手术分级管理办法》第20条规定，医疗机构开展省级限制类医疗技术中涉及手术的按四级手术管理。

患方如对医方手术分级管理存在疑惑，可自行查阅《国家限制类技术目录和临床应用管理规范（2022年版）》和医院所在地省级文件比如北京市《限制临床应用的医疗技术（2015版）》、浙江省《省级限制类技术目录和临床应用管理规范（2024年版）》、《山西省限制类技术目录（2022年版）》等。

9.邀请外院有资质或具备能力条件的医生来院仍需按照新技术和新项目准入要求报审

新技术和新项目开展的论证范围不仅仅是诊疗医师资质和技术能力，同时也评估相关医疗器械、药品、试剂、环境和其他参与人员专业技术能力等因素。

10.定期调整本机构抗菌药物分级管理目录和处方权限，建立本机构特殊使用级抗菌药物会诊专家库

由于我国幅员辽阔带来的细菌耐药性地区差异和地区本身环境差异，很难出台全国统一的抗菌药物分级管理目录，由省级卫健委统筹制订本区域抗菌药物分级管理目录，比如《京津冀医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2024年版）》。京津冀地区各级医疗机构据此可指定本机构的相关目录并向其执业许可证核发机关备案。

患方应当注意：根据《抗菌药物临床应用管理办法》第29条规定，村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，可越级使用抗菌药物。

11.死亡病例、疑难病例讨论结果应当记入病历

根据《深圳经济特区医疗条例》第110条第3款规定，疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等结论性意见，应当在病程记录中予以记录。讨论记录等讨论性医学文书作为病历资料的附件保存，医疗机构可以不向患方公开。

12.患者要求删除病史

现实中，常有患者因自述病史记载于医院病历被商业保险公司拒绝承保、办理残疾证、病退受挫等，进而寻求医院删除病历相关内容。对此，建议医疗机构建立入院病史确认签字制度。医疗机构应向患者说明病历不得更改的法律规定（《医疗纠纷预防和处理条例》第15条）。如果患者确有相关需要和充分必要证据，医疗机构可以严格按照病历管理要求修改病历并留档备案。

（三）医疗责任保险不好用！

通过购买医疗责任保险转移医疗损害责任风险是风险管理的重要途径。目前我国医疗责任保险的发展存在缺乏法律支撑（主要依靠省级地方政府强力推动）、产品单一、保费高且保费精算依据科学性不高（常仅依据医院规模、床位多少等因素制定保费标准）、费率弹性低、赔偿限额低、保险索赔期未充分考虑医疗损害结果潜伏期、难以有效满足医方诉求且无法为医方提供有益内控建议附加价值、主要依靠诉讼确定保险赔偿责任等问题。

前途是光明的，道路是曲折的。目前，我国医疗责任保险主要形成了云南、上海、深圳和北京四种模式。相应地方的医疗机构可以具体结合当地政策来组织风控。

三、医疗损害鉴定：法律不讲完整的故事，打医疗损害纠纷官司就是打证据，打证据就是打鉴定

打官司就是打证据。受医疗活动较高的专业性、多因一果、医疗后果不确定性等因素影响，司法机关和患方对通过鉴定进行事实认定存在较大依赖。某种意义上，医疗损害责任纠纷诉讼最主要的就是打鉴定。鉴定处理的是事实问题不是法律问题，是只有通过鉴定才能查清的问题。医疗损害鉴定中，因果关系、鉴定标准、鉴定程序规范化是最为疑难的问题。在鉴定前听证会上能够提出好问题、能够发现和找准医疗损害鉴定意见中的问题，往往是个案胜诉的关键。

（一）医疗专业分工视角下的医疗损害鉴定分类：无需看懂，只需知道看起来复杂得很

从组织程序角度，可以分为医疗损害技术鉴定与医疗损害责任鉴定。前者由各级医学会组织实施，专业可靠性强程序较为规范，以鉴定医疗事故为主，鉴定费用通常由医方支付，但考虑到医疗行业内部人际联结，患方常常会质疑其公正性；后者由属于社会机构的司法鉴定所组织，以鉴定医疗过错为主，专业性、同行认可度会受到医方质疑，会因难以寻找专业对口的专家而拒绝受理，有时也会发生难以忍受一方搅闹而撤回鉴定意见书的情况，患方申请鉴定情形需要承担大额鉴定费用，特别是一旦反复鉴定更容易会发生“打得起官司打不起鉴定”的现象。

根据《司法鉴定执业分类规定（试行）》区分，医疗损害鉴定分为法医类、物证类、声像资料类等，在此不予赘述。参考有关成果[5]，本文从医疗专业角度绘制医疗损害鉴定的常见纠纷类型及原因图表，以便读者直观感受一下各科室分工视角下的医疗损害鉴定：

（二）损害事实、因果关系和医方过错：明镜高悬的镜子是什么？是标准！

医疗损害责任鉴定之所以常常为人非议，主要是因为尚未形成行一个权威统一的科学评判标准，这就造成了鉴定结果的不确定性或者说个性化，无法“放之四海而皆准”。这也是实践中常常发生重复鉴定、反复鉴定的制度性原因。

1.医疗损害鉴定标准

如图，对医疗损害事实的鉴定标准是比较明确的。

2.医疗过错鉴定的争议

关于医疗过错的评判标准，理论上有合理医师标准（Bolam test）、谨慎的患者标准、医疗水准等学说，我国司法实践在医疗专门领域采用的判断标准是一个同地区或类似地区同等专业水平的理性人的通常技能和医疗经验，同时，通常也会恪守“专业判断规则”，会综合考虑当时当地医疗水平、病情紧急程度、患者特异体质、医务人员自身专业裁量权等因素，不会事后苛求医务人员当时的认识与行为。

实务中，对医方过错的争议焦点主要集中于“当时医疗水平”的认定、医学会鉴定与法医学鉴定二元化鉴定的整合以及医疗过错行为本身三个方面，当然这些是建立在双方对检材真实性、完整性等无争议的基础上，不然还要前置物证或声像资料鉴定等对检材本身比如病历资料未被伪造或篡改的鉴定。前文相关内容对医疗过错形式已有所提及，不再赘述。

可以说，医疗损害鉴定的核心攻防活动就是听证会上的意见表达。患方及其律师能找准专业问题几乎是最关键的证据进攻。

3.因果关系与原因力

我国司法实践对医疗损害责任因果关系主要采取“相当因果关系说”，即，只有当行为在通常情况下足以导致损害结果发生时，才能认定二者存在因果关系。对于存在多种因果关系的医疗损害，医疗损害鉴定判断的是医学事实上的原因力/参与度/寄与度，法律上原因力/责任程度判断由法庭综合案情和证据进行判定。下图为北京市法院系统常用的损害参与度与责任程度对照表。

4.人民法院依职权委托鉴定可要求双方当事人预交鉴定费用

按照“谁申请谁预缴”的原则，鉴定费用往往给患方带来沉重的经济压力。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第8条第2款和《民事诉讼法》第79条第2款，人民法院可以依职权委托鉴定。根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第24条规定，人民法院依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。

本文认为，人民法院依职权委托鉴定应当符合《民事诉讼法》司法解释第96条的规定情形，即涉及：(1)涉及可能损害国家利益、社会公共利益的；(2)涉及身份关系的；(3)涉及民事诉讼法第五十八条规定诉讼的（即涉及污染环境、侵害众多消费者合法权益等损害社会公共利益的行为）；(4)当事人有恶意串通损害他人合法权益可能的；(5)涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等程序性事项的，比如是否涉及转诊前（后）医疗机构的民事责任来追加被告。

（三）医疗文书种类：能拿来当证据的不止是病历

事实上除了病历（中医、西医病历种类基本相同，电子病历可以简单理解为纸质病历种类的电子化），根据个案具体情况举证质证需要，还有其他种类的医疗文书可以作为医疗损害纠纷诉讼的证据。

（四）医疗告知内容

民法典第1219条将以往对实施手术、特殊检查、特殊治疗的告知要取得“书面同意”改为“明确同意”。可以认为，“明确同意”包括口头告知、书面告知、无认知障碍的患者或其近亲属未明确反对且持续接受治疗的默示同意。实践中，有条件的医院还建设了专门的告知室，采用口头告知 动画演示 同步录像、公证告知等方式。

四、结语

本文是人民生活法系列普法文章的终结篇，适合社会公众和初级医疗律师入门阅读参考。医疗是生死所系、性命相托的大事，却又是个即使行内人也会因相同专业里的细小鸿沟难以明辨是非的职业。本文给不了人们解决纠纷的具体指导，但致力于指明解决纠纷的大致轮廓方向。本文力求通俗可视化方便让人看懂，尽可能少写别人写过的内容，不贪多求全，全力避免写成教材或口水文章，让能坚持看完的普通公众也能觉得有用，未必写好了但还是写长了，也无法避免挂一漏万——医学和医疗实践都太博大精深了，我写的这些皮毛不算什么，但希望它能给深陷纠纷的人一束可供摸着前行的光——通识是浅显的但也是案结事了最基础最可靠的路：司法之所以受人尊重很大程度上在于它尊重常识不离经叛道。

[1] 张良辉、王丹、张关敏：《超说明书用药分级管理与立法完善》，载《中国卫生法制》2016年第5期。

[2] 邢沫等：《超说明书用药法律评价标准探讨》，载《中国医院管理》2015年第3期。

[3] 陈伟等：《基于医疗过失分类编码的医疗风险管理方法研究》，载《中国医院》2017年第2期。

[4] 王旭著：《医疗损害鉴定与技术标准研究》，中国政法大学出版社2021年10月第1版第215页

[5] 庄洪胜主编：《医疗损害鉴定与赔偿实务全书》，中国法制出版社2020年10月第1版

从上文内容中，大家可以学到很多关于医疗纠纷损害赔偿的标准的信息。了解完这些知识和信息，酷斯法希望你能更进一步了解它。

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